Stato Regioni 3/. Riabilitazione: nuove linee di indirizzo per percorsi appropriati tra ospedale e territorio e per l’accesso ai ricoveri

Linee guida (del 1998) e Piano di indirizzo (2011) non sono bastati per rendere omogenea l’attività riabilitativa in tutte le Regioni. Ed ecco allora le nuove linee di indirizzo per realizzare percorsi appropriati dall’ospedale al territorio, nei day hospital e negli ambulatori, a domicilio e fino alla riabilitazione sociosanitaria. E per l'approrpiatezza dei ricoveri entrano in gioco otto definizioni e un Gruppo Tecnico  per la prima sperimentazione del metodo. Se ne riparlerà però alla prossima Stato Regioni per un rinvio legato a un approfondimento tecnico delle intese. LE LINEE DI INDIRIZZO - IL DOCUMENO SULL'APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI.

19 FEB - La riabilitazione è il terzo pilastro del sistema sanitario, accanto  alla  prevenzione  e alla cura, per le attività di tutela della salute dei cittadini. E per questo la Stato Regioni ha deciso di sottoscrivere un accordo sulle “Linee di indirizzo per la individuazione di percorsi appropriati nella rete di riabilitazione”.

Ma non solo. In Stato Regioni c’è anche l’intesa sui "Criteri di appropriatezza dell'accesso ai ricoveri di riabilitazione ospedaliera".
Entrambi gli argomenti però nella seduta del 20 febbraio sono stati rinviati per ulteriori approfondimenti a livello tecnico.
Ecco cosa contengono - per ora - i testi.

Le linee di indirizzo

Le Linee guida sulla riabilitazione ci sono fin dal 1998  e distinguono tra:

1. attività sanitarie di riabilitazione: che comprendono gli interventi valutativi,  diagnostici, terapeutici e le altre procedure finalizzate a superare, contenere o minimizzare la disabilità e la limitazione delle attività (muoversi, camminare, parlare, vestirsi, mangiare, comunicare, lavorare, ecc);
2. attività di riabilitazione sociale: le azioni e gli interventi finalizzati a garantire al disabile la massima partecipazione possibile alla vita sociale con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative, indipendentemente dalla gravità delle menomazioni e delle disabilità irreversibili, al fine di contenere la condizione di handicap;

3. Le stesse linee guida sottolineano la necessità di una stretta integrazione tra i due momenti, con la connessione dei programmi di intervento sanitario, finalizzati a sviluppare tutte le risorse potenziali dell'individuo, con gli interventi sociali orientati a sviluppare e rendere disponibili le risorse e le potenzialità ambientali. Analogamente, risulta necessaria una integrazione organica degli interventi e dei servizi sociali e sanitari con quelli scolastici, professionali e lavorativi da perseguire con l'offerta di opportunità nei diversi stadi ed ambiti della vita, dalla prima infanzia all'età adulta e anziana, nella scuola, nella qualificazione professionale, nel lavo ro, sia sotto il profilo del primo inserimento che del reinserimento.

Tuttavia non sono state sufficienti a definire quelli che dovevano essere gli outcome degli interventi stessi e nemmeno a fornire adeguati strumenti di valutazione dell'appropriatezza delle attività erogate a favore della persona, per rispondere meglio alle sue esigenze di salute ed ai suoi bisogni sociali.
Inoltre, non tutte le realtà regionali le hanno applicate e le Regioni che lo hanno fatto, lo hanno fatto in maniera disomogenea, trattando il tema nei piani sanitari ma, spesso, senza identificare una strategia coerente e organica del sistema riabilitativo.

E anche il Piano di Indirizzo del 2011 risulta, disomogeneo. Oggi le stesse prestazioni hanno una molteplicità di denominazioni, con la difficoltà di riportare a sistema gli interventi e di offrire correttezza e appropriatezza nelle risposte ai bisogni espressi dai cittadini.

E anche dal punto di vista economico c’è una pluralità di tariffazioni diverse anche all'interno della stessa regione.

Ecco perché servono le “Linee di indirizzo per la individuazione di percorsi appropriati nella rete di riabilitazione” che indicano per l’attività riabilitativa ospedaliera e in particolare per quella intensiva  i requisiti  per l'accesso appropriato, quelli generali di processo e i livelli di intensità assistenziale.

Altri argomenti delle Linee di indirizzo sono la degenza in riabilitazione intensiva ad alta specializzazione, il day hospital riabilitativo e l’attività riabilitativa territoriale.

Ad esempio sul territorio l'attività di riabilitazione a favore dei soggetti portatori disabilità fisiche, psichiche e sensoriali deve essere all'interno della rete dei servizi di riabilitazione e svolgersi in stretta integrazione con l'attività delle strutture di ricovero del sistema ospedaliero, sia nella fase post-acuta per i pazienti provenienti dai reparti per acuti, sia per pazienti provenienti dal territorio.

Per consentire la continuità del percorso riabilitativo, il medico specialista in riabilitazione, prima delle dimissioni del paziente del reparto di riabilitazione, attiva la presa in carico da parte dei servizi territoriali per l'eventuale completamento del programma riabilitativo nel setting assistenziale appropriato.

Le Regioni possono disciplinare le procedure e le modalità per proseguire il ricovero in riabilitazione, anche con riferimento alla remunerazione delle prestazioni oltre soglia, nel caso in cui sia documentata l'impossibilità da parte del servizio territori e individuato (domiciliare, ambulatoriale, residenziale e semiresidenziale) di attivare il programma riabilitativo nei  tempi previsti dal Piano di riabilitazione individuale, e sia certificato che il ritardo di attivazione dell'assistenza riabilitativa territoriale compromette i risultati raggiunti durante il ricovero in riabilitazione.

L'offerta territoriale include: riabilitazione ambulatoriale; riabilitazione domiciliare; riabilitazione in strutture semiresidenziali e residenziali.

A domicilio la riabilitazione può avere le caratteristiche della riabilitazione estensiva (minimo un'ora al giorno) o della socio-riabilitazione di lunga durata. E in questo ambito possono essere condotte sia la valutazione clinica e ambientale per la fornitura degli ausili, sia l'attività di addestramento per il caregiver, sia vere e proprie sedute riabilitative per il recupero o mantenimento funzionale definito nel Piano individuale per i pazienti che non possono accedere all'attività ambulatoriale.

L’intervento domiciliare è per i pazienti che presentano precisi requisiti generali:
- sono intrasportabili per motivi clinici: si tratta di pazienti che non possono usufruire di un trattamento ambulatoriale perché il trasporto renderebbe inefficace l'intervento stesso o sarebbe rischioso dal punto di vista sanitario;
 
- è presente un caregiver che garantisca la possibilità della permanenza al domicilio;
 
- necessitano di un progetto riabilitativo, con durata ed esiti definiti, che sia chiaramente definito come realizzabile efficacemente in ambiente domiciliare.
 
Infine, c’è la riabilitazione sociosanitaria di lunga durata, per assicurare il recupero o il mantenimento delle abilità funzionali residue per le persone con disabilità fisiche, psichiche o sensoriali croniche o comunque stabilizzate, assieme a prestazioni assistenziali e tutelari di diversa intensità.

Il programma riabilitativo è orientato soprattutto al miglioramento, al mantenimento o al recupero delle attività fondamentali della vita quotidiana, attraverso interventi di abilitazione e riabilitazione in relazione alla compromissione delle funzioni sensoriali, motorie, cognitive, neurologiche e psichiche, interventi psico-educativi, socio-educativi e di supporto alle autonomie e alle attività della vita quotidiana, e potrà includere attività svolta in laboratori o centri occupazionali.

L’appropriatezza nei ricoveri
 
Le categorie sotto esame nello schema di decreto sono i ricoveri effettuati in regime ordinario e diurno da Unità operative delle discipline Unità Spinale, Recupero e Riabilitazione Funzionale, Neuroriabilitazione e attribuibili alle macro categorie diagnostiche Malattie e disturbi del sistema nervoso, Malattie e disturbi dell'apparato respiratorio, Malattie e disturbi dell'apparato cardiocircolatorio, Malattie e disturbi dell'apparato muscolo scheletrico.

Per queste categorie diagnostiche sono individuati i criteri di appropriatezza dell'accesso ai ricoveri di riabilitazione secondo otto definizioni: ricoveri di riabilitazione conseguenti ad evento acuto; ricoveri di riabilitazione non conseguenti a evento acuto; correlazione clinica; intervallo temporale; criterio della correlazione clinica associata alla distanza temporale; criterio di congruenza diagnostica; grave cerebrolesione acquisita; mielolesione.

Per la disciplina Recupero e Riabilitazione Funzionale, si definiscono tre differenti livelli di complessità in regime di ricovero, sulla base della diversa gravità delle patologie disabilitanti e delle problematiche concomitanti, caratterizzati da un diverso fabbisogno di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa, da un diverso utilizzo di attrezzature, farmaci, dispositivi, nonché da una diversa durata del periodo appropriato per il completamento del progetto riabilitativo: a) ricoveri di riabilitazione intensiva ad alta complessità; b) ricoveri di riabilitazione intensiva a minore complessità; c) ricoveri di riabilitazione estensiva.

Il Comitato per la Verifica dei Lea in condizioni di appropriatezza e di efficienza, effettua annualmente il monitoraggio dell'applicazione dei criteri nelle strutture di ricovero pubbliche e private accreditate, attraverso indicatori, nell'ambito delle attività previste dal Nuovo Sistema di Garanzia, evidenziando le criticità riscontrate alle Regioni e Province Autonome.

I criteri – che nel decreto sono elencati secondo precise tabelle comparative - sono soggetti a un periodo di sperimentazione della durata di un anno effettuata da un Gruppo Tecnico costituito da rappresentanti della Direzione Generale della Programmazione Sanitaria del ministro della Salute e rappresentanti delle Regioni e Province Autonome.

Le evidenze emerse a livello regionale, saranno discusse dal Gruppo Tecnico nel corso di riunioni bimestrali che si svolgeranno presso il ministero della Salute, per condividere gli strumenti di monitoraggio, il superamento delle eventuali criticità e la valutazione finale degli impatti organizzativi.

19 febbraio 2020
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