Decreto appropriatezza. Sospese le sanzioni ai medici. Scatta la fase sperimentale. Nessun limite per pazienti oncologici, cronici e invalidi. La circolare del ministero della Salute

di Luciano Fassari

È frutto del tavolo congiunto con Fnomceo e Regioni. E contiene tutti i chiarimenti e le prime indicazioni operative per gestire una fase sperimentale di applicazione prima della ratifica delle modifiche annunciate dopo l'intesa con i medici del 12 febbraio. Confermato il no alle sanzioni per i medici fino a specifico accordo Stato Regioni. Dettagliate le modalità operative su come applicare il decreto in attesa dei sistemi informatici di supporto. E poi molte altre novità: dalla radiologia all'odontoiatria. LA CIRCOLARE

26 MAR - Niente sanzioni ai medici nella fase sperimentale, nessuna nuova limitazione prescrittiva  per pazienti oncologici, cronici o invalidi. Ma chiarimenti e indicazioni sulle modalità di prescrizione, e su prestazioni specifiche: dal colesterolo alla risonanza passando per le indagini allergologiche (che potranno essere prescritte direttamente dal medico di medicina generale o dal pediatra).
 
Tutto messo nero su bianco sull'attesissima circolare ministeriale per regolamentare questa fase transitoria nell'applicazione del decreto appropriatezza in attesa delle modifiche annunciate dopo l'intesa tra Governo, Regioni e Fnomceo del 12 febbraio scorso. Una circolare condivisa che di fatto è il primo risultato concreto dell'intesa. Ma vediamone i punti principali rimandando al testo integrale per i dettagli.

Avvio Fase sperimentale. Nella circolare si evidenzia come “alla luce delle criticità emerse in ordine all’applicazione delle disposizioni, e in particolare al mancato adeguamento dei sistemi informatici di supporto alla prescrizione, si dispone di avviare una fase sperimentale di applicazione del provvedimento, caratterizzata dal monitoraggio e dalla raccolta dei dati sulle difficoltà di prescrizione delle prestazioni”.
Raccolta dati per modifiche future al decreto. Nel corso di questa fase di monitoraggio, i dati concernenti le difficoltà prescrittive saranno raccolti dal Ministero ed esaminati dal Tavolo congiunto con “l’obiettivo di facilitare la comprensione del decreto nonché di prevedere la semplificazione e l’eventuale riformulazione dei criteri di erogabilità dei sistemi informatici di supporto alla prescrizione”.

Nella circolare si sottolinea poi la condivisione con Fnomceo del fatto che la “futura revisione del decreto debba chiarire come la definizione delle ‘condizioni di erogabilità di prestazioni appropriate’ rappresenti un atto programmatorio distinto dalla definizione dell’appropriatezza clinica, attinente alla qualità dell’atto professionale, da valutare con gli strumenti della revisione tara pari e che deve tener conto delle complesse interazioni proprie della relazione di cura”.

Nessuna sanzione ai medici nella fase sperimentale. Sull'esperienza di questa fase sperimentale spetterà  all’accordo Stato-Regioni individuare i criteri e le modalità per monitorare che il comportamento prescrittivo dei medici sia coerente alle condizioni di erogabilità e alle indicazioni di appropriatezza previste dal decreto. Fermo restando che nella fase sperimentale non sarà applicabile alcuna sanzione ai medici.
 
In ogni caso, in attesa dell’adeguamento dei sistemi informatici di supporto, i medici continueranno ad attenersi alle disposizioni previste dal decreto in base a delle indicazioni operative. E cioé:
 
Indicazioni per i medici prescrittori
- Nella prescrizione deve essere riportato il quesito diagnostico, che tenga conto dei contenuti del decreto nell’ambito della buona pratica clinica, senza obbligo di annotare il codice di nota di fianco alla prestazione o al quesito diagnostico.

- Nel caso in cui sia necessario prescrivere diversi esami di laboratorio, con indicazioni differenti, è sufficiente riportare sulla medesima ricetta il quesito diagnostico principale relativo alla prescrizione.

- Durante la fase di sperimentazione i medici non possono applicare le condizioni di appropriatezza quando le prestazioni debbano essere erogate a pazienti oncologici, cronici o invalidi.
 
Indicazioni per i medici specialisti
- Quando è necessaria la prescrizione del medico specialista egli deve procedere a farla sul ricettario del Ssn; anche in questo caso deve essere riportato il quesito diagnostico in ottemperanza al decreto e senza obbligo di annotare il codice nota.

- Le Regioni sono invitate a dotare gli odontoiatri dipendenti, convenzionati o accreditati per le branche a visita, nonché i medici specialisti, del ricettario del Ssn per la prescrizione delle prestazioni inserite nel decreto. Se l’odontoiatra e il medico specialista non sono abilitati alla prescrizione diretta, prescriveranno la prestazione su ricetta bianca, inserendo i propri identificativi e motivandola con riferimento alle condizioni di erogabilità. La prestazione in questo modo potrà essere trascritta dal medico di famiglia e dal pediatra sulla ricetta del Ssn.  Niente ricettario del Ssn per i medici specialisti operanti in regime libero professionale, anche in intramoenia.

Prestazioni: chiarimenti su sospetto oncologico e indicazioni su odontoiatria
- Il medico potrà prescrivere la prestazione sia in presenza di un sospetto e sia quando la patologia (es. rischio cardiovascolare, epatopatia) è già accertata e il suo andamento dev’essere monitorato. L’indicazione chiarisce i casi in cui la condizione di erogabilità o l’indicazione di appropriatezza di una prestazione era costituita da una ‘sospetta patologia’ o un possibile rischio.

- In merito alla definizione di ‘sospetto oncologico’ riferito alle prestazioni di radiologia diagnostica, non esauriscono l’insieme degli elementi clinico-anamnestici e l’esito di eventuali indagini che il medico potrà opportunamente valutare.

- Prestazioni odontoiatriche. Le indicazioni specificano che nel concetto di ‘vulnerabilità sanitaria’ rientrano tutte le malattie e le condizioni cliniche che potrebbero risultare aggravate o pregiudicate da patologie odontoiatriche concomitanti. Nello specifico si intendono inclusi nel concetto di ‘vulnerabilità sanitaria’ ad esempio i pazienti con diabete, patologie cardiovascolari, cerebrovascolari, infiammatorie cronice, nonché pazienti con stati di immunodeficienza e in gravidanza.

Sul concetto di ‘vulnerabilità sociale’ sarà cura della Fnomceo e del Ministero garantire il pieno coinvolgimento della Cao nella futura attività di revisione del decreto.
 
Chiarimenti riferiti a specifiche prestazioni: colesterolo, risonanza del rachide, radiologia, indagini allergologiche
- Alla prestazione ’90.14.1 Colesterolo Hdl’ (nota 55) con l’espressione ‘in assenza di valori elevati’, si intende ‘in assenza di valori al di sotto della norma’.

- La condivisione di erogabilità per l’esecuzione della prestazione ’90.43.5 Urato’ (nota 76 lett. B) ‘Monitoraggio delle terapie citotossiche nella patologia gottosa’ deve essere suddivisa in due distinte condizioni: ‘B) Monitoraggio delle terapie citotossiche’ e ‘C) Patologia gottosa’.

- La condizione di erogabilità della risonanza magnetica del rachide (nota 37) si intende estesa ai casi in cui, anche senza dolore, sia presente una sintomatologia neurologica da compressione radicolare.

- Nella radiologia diagnostica (note 31, 33, 35, 39), per ‘patologia traumatica acuta’ si intende ‘ patologia traumatica’, tenuto conto che la valutazione viene spesso rilevata a distanza dall’evento.

-Per la risonanza muscolo scheletrica (nota 39) senza mezzo di contrasto, la decisione di procedere all’indagine ecografica preliminare va ricondotta alla valutazione clinica del medico.

- Per quanto concerne le indagini allergologiche, nella attuale fase sperimentale, indagini di base, costituite da non più di 12 IgE specifiche per allergeni, possono essere prescritte direttamente dal medico di medicina generale o dal pediatra ferma restando la possibilità per i medesimi professionisti di eseguire direttamente tali indagini cutanee.
 
Luciano Fassari

26 marzo 2016
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