Il Def, i medici, la medicina difensiva e il “povero” malato

di Ivan Cavicchi

Sembra imporsi la “logica della colpa”. Il medico che prescrive fuori dalle regole di erogabilità viola i principi dell’appropriatezza per cui va punito con una sanzione economica, punendo nello stesso tempo e nello stesso modo il malato. Ma questo accade anche perché i medici non sanno affrontare il cambiamento

21 APR - Se su questo giornale si può discutere davvero e di tutto come io credo   allora vorrei poter discutere di questa misura tanto contestata, anzi giustamente contestata, del Def, che ha recepito l'intesa Stato Regioni sul taglio di 2,352 miliardi, comprese le norme sulla respoansabilità prescrittiva dei medici, contro la quale sono insorti tutti i medici...persino la Fnomceo.
 
Fatemi però riassumere il merito della questione perché non voglio né semplificarla né banalizzarla e meno che mai liquidarla come un problema risolto...perché lo dico subito per me oltre al rischio di una grande mistificazione da parte di coloro che si sono affrettati a ritirare la mano dopo aver lanciato il sasso, cioè il ministero della Salute, quello che vedo è che per ora esso è solo un problema rimosso nulla di più:
· il cittadino pagherà di tasca propria le prestazioni "inutili" cioè prestazioni specialistiche e riabilitative ritenute dal ministero  non necessarie ma prescritte ugualmente dai medici; · il ministero definirà  le condizioni di erogabilità e le indicazioni prioritarie per la prescrizione appropriata delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale ad alto rischio di inappropriatezza;
· al di fuori delle condizioni di erogabilità consentite, le prestazioni saranno poste a totale carico dell’assistito;
· all’atto della prescrizione, il medico dovrà riportare al lato della prestazione prescritta l'indicazione della condizione di erogabilità o indicazione prioritaria;
· saranno attivati controlli ad hoc e qualora risulti che un medico abbia prescritto una prestazione senza osservare le condizioni e le limitazioni citate;
· l'azienda sanitaria locale o l’azienda ospedaliera, dopo aver richiesto al medico stesso le ragioni della mancata osservanza, ove ritenga insoddisfacente le motivazioni addotte, imporrà una riduzione del trattamento economico accessorio per il personale medico dipendente del SSN o degli incentivi legati al raggiungimento degli obiettivi di qualificazione e appropriatezza per il personale medico convenzionato.
 
Questo indirizzo del Def è semplicemente horribilis. Punto. Su questo non si discute. Ma esso cosa è in realtà? Non è null’altro che un tentativo maldestro da parte di una politica goffa  di affrontare il problema della medicina difensiva. Che cosa è il problema della medicina difensiva? E una prassi clinica generalizzata che ricorre alle prestazioni inutili e inappropriate per ridurre a scopi cautelari il rischio professionale .
 
Allora chiariamoci:
· personalmente sono per affrontare il problema della medicina difensiva perché non sono d’accordo a buttare via soldi  pubblici con le prestazioni inutili e inappropriate;
· preferirei anziché avere tagli lineari avere meno medicina difensiva;
· non sono d’accordo, come fa il Def a speculare su questo problema per raggranellare quattro baiocchi di risparmio, e non credo che esso possa  risolversi  con delle penalizzazioni finanziarie a questo e a quello;
· ma soprattutto sono contro la cattiva medicina…perché quella difensiva è una cattiva medicina che fa male soprattutto alla medicina;
· sono in totale disaccordo con il modo stupido con il quale si è confezionata questo indirizzo nel Def che però è  il modo classico con il quale fino ad ora  si sono affrontati i problemi  della sanità: si stabilisce una misura di riferimento dalla quale ricavare le condizioni di erogabilità, si definiscono  le indicazioni per l’appropriatezza attesa e presunta e tutto quello che va oltre è stigmatizzato in qualche modo;
· trovo odioso speculare tanto sui malati che sui medici ma trovo insopportabile l’idea che solo con dei metodi punitivi di natura   economica si possa affrontare la questione;
· nello stesso tempo  trovo  risibile che a fronte di un costo per la medicina difensiva stimato all’incirca in 10 mld l’anno si tenti un risparmio ridicolo cioè dell’ordine di appena 195 mln....e il resto?
 
Quindi ai medici dico:
· fate bene a rigettare quello che voi definite, secondo me in modo riduttivo, il “problemadella responsabilità patrimoniale dei prescrittori”;
· ma mentre la sanità pubblica  è devastata dai tagli lineari vi pongo il problema  di come  recuperiamo i 10 mld di  medicina difensiva?
 
Allora che si fa? Obama, come ci ha ricordato Guglielmo Trovato (QS 25 marzo 2015) ha lanciato la “medicine precision iniziative” per offrire il giusto trattamento al momento giusto. E noi?
 
Noi, parlo per me,15 anni fa pubblicavamo un libro contro i tentativi maldestri della 229 di amministrare l’atto clinico il cui titolo era “la medicina della scelta”. Oggi il Def in perfetta linea con la 229 ci propone di risolvere la questione della medicina difensiva amministrando gli atti prescrittivi del medico limitando con delle astrazioni statistiche (ebm) la sua “scelta” clinica.
 
Ribadisco quello che ho sempre pensato: un medico non è medico se non sceglie ciò che serve ed è meglio per il suo malato. Ma la scelta medica non può essere arbitraria e ridursi a  medicina  difensiva per cui  bisogna uscire dalla contraddizione  “difesa della libertà prescrittiva” e “medicina difensiva”. Per me non si tratta di amministrare, come propone il Def, la libertà del medico per specularci sopra ma di scommettere su un medico autonomo e responsabile, il mio amato “autore” che però ...lo devo dire... tutti lo vogliono ma nessuno se lo piglia.
 
Oggi il Def ...domani non lo so… e comunque continuamente in tutti i modi possibili ... i medici sono messi come davanti a due parole: imputabilità e responsabilità:
· con la prima si ragiona come fa il Def  con la logica della colpa, il medico che prescrive fuori dalle regole di erogabilità viola  i principi dell’appropriatezza per cui va punito con una sanzione economica  punendo nello stesso tempo e nello stesso modo il malato;
· con la seconda si ragiona con la logica delle capacità, quelle proprie a chi è in grado di prevedere le conseguenze di quello che fa  per cui le capacità vengono premiate  in conformità  a  delle plausibili regole di erogabilità e di appropriatezza e il malato non è in nessun modo imputabile.
 
La differenza che passa tra il medico imputabile e quello responsabile è la stessa che passa tra la trivial machine e l’autore.
 
I medici giustamente sono soddisfatti di quanto dichiarato tardivamente dal ministro della Salute ma la contraddizione che non si può negare è che se:
· c’è medicina difensiva allora i medici non sono autori…
· se i medici non diventeranno autori  allora sembrerà ragionevole e razionale  ridurli a trivial machine.
 
In fin dei conti la cosa più brutta del Def secondo me è il suo sconfinato pessimismo sulla possibilità di cambiare i medici.
 
Ivan Cavicchi

21 aprile 2015
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