Caro Balduzzi, una bella vittoria. Ma il suo decreto ancora non convince 

di Cesare Fassari

Quella di ieri notte per il ministro della Salute è un’indubbia vittoria politica. Nonostante i numerosi altolà è andato avanti sulla via del decreto legge e l’ha spuntata. Ma il nuovo testo, pur limato da molti orpelli poco “urgenti”, resta un provvedimento la cui efficacia è tutta da dimostrare 

06 SET - Il decreto legge Balduzzi ha superato l’esame dei “ministri professori”. Dicono sia stato un Consiglio dei ministri complesso, oltre che lunghissimo (circa 6 ore e mezza) con i vari membri del Governo impegnati in una lettura collettiva, articolo per articolo, del provvedimento del collega titolare della Salute.
Alla fine della riunione, sceso in sala stampa insieme a Mario Monti, Renato Balduzzi era felice. Intendiamoci, nessun gesto o atteggiamento plateale di soddisfazione. Ma, per chi lo conosce, quello sguardo e quel tono di voce indicavano una solo cosa: ce l’ho fatta!

A suo onore va detto che, fino a poche ore prima del CdM, in pochi avrebbero puntato sul suo successo. I boatos davano molto probabile un rinvio, come richiesto dalle Regioni, o addirittura la trasformazione del decreto in un ddl che si sarebbe arenato nei dibattiti parlamentari di fine legislatura.
E invece il fiero costituzionalista "prestato" alla politica ha convinto i colleghi e il premier sulla bontà del suo provvedimento, presentato in una forma più snella e sgombro di molti dossier, la cui necessità e soprattutto urgenza erano poco sostenibili oppure troppo controversi, come quello della tassa sulle "bollicine".
L’argomento più forte per convincerli, a leggere la relazione illustrativa del decreto ma anche sentendo lo stesso ministro ieri notte in sala stampa, è stato quello della necessità di affiancare ai tagli della spending review nel settore ospedaliero un’altrettanto significativa azione di potenziamento dell’assistenza territoriale.

Per il resto, mentre è sempre possibile dimostrare la “necessità” di misure per la tutela della salute, come quelle inserite nel decreto (dai limiti al tabacco e ai giochi d’azzardo, dalla revisione del prontuario al potenziamento dell’Istituto della povertà, e così via), a nostro avviso è comunque difficile dimostrare che vi siano i presupposti di “urgenza” di queste norme (esclusa forse quella sull’intramoenia allargata, visto l'approssimarsi della scadenza dell'ennesima proroga).

Ma, come abbiamo già osservato alcuni giorni fa, non spetta a noi giudicare i presupposti costituzionali di necessità e urgenza di un decreto.
Passiamo quindi all’esame del contenuto del nuovo testo che risulta molto più asciutto (11 articoli in meno) di quello presentato il 28 agosto scorso in pre consiglio dei ministri.

In tutto 16 articoli, salvo ulteriori tagli o modifiche scaturiti dal dibattito di ieri. In questa sede parleremo però solo di due articoli, restando convinti che sugli altri la si può pensare come si vuole nel merito (e per quanto mi riguarda si può anche essere d’accordo, ad esempio sulle nuove norme per la nomina di Manager e primari delle Asl anche se c’è il rischio che si passi dallo strapotere della politica a quello delle “baronie” professionali), ma resta il fatto che l’averli stabiliti per decreto resta per noi incomprensibile e foriero di un modo di agire dell’Esecutivo rispetto al Parlamento che preoccupa assai.
Veniamo quindi al merito di queste due questioni: il riordino delle cure primarie e l’intamoenia.

Cure primarie. Ma dov’è la novità?
La domanda è legittima. Per capirlo leggiamo insieme cosa prevede il Dlgs 229 del 1999 all’art.8 sulle convenzioni, che ora il decreto Balduzzi intende modificare.

Nel testo della cosiddetta riforma “ter”, alla quale lavorò lo stesso Balduzzi come Capo ufficio legislativo del ministero della Salute, si legge che le convenzioni tra medici di famiglia, pediatri & C. dovranno tener conto, tra gli altri, del seguente principio: “garantire l’attività assistenziale per l’intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana attraverso il coordinamento operativo e l’integrazione professionale, nel rispetto degli obblighi individuali derivanti dalle specifiche convenzioni, fra l’attività dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, della guardia medica e della medicina dei servizi, attraverso lo sviluppo di forme di associazionismo professionale e la organizzazione distrettuale del servizio”.
Alcuni anni dopo, con la convenzione di medicina generale del 2005, poi messa a punto e confermata dalla successiva del 2009 (tutt’ora in vigore), si prevede che: “entro sei mesi” dalla data degli accordi nazionali, le successive intese regionali con i sindacati dovranno definire “l’organizzazione della presa in carico degli utenti da parte dei medici con il supporto delle professionalità sanitarie e la realizzazione della continuità dell’assistenza 24 ore su 24 e 7 giorni su 7”.

E ancora, che tra gli obiettivi fondamentali della convenzione bisogna “realizzare nel territorio la continuità dell’assistenza, 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, nel concetto più ampio della presa in carico dell'utente”. E che “dovranno essere definiti i compiti, le funzioni e le relazioni tra le figure convenzionate impegnate, partendo dalla valorizzazione dei servizi di continuità assistenziale e di emergenza territoriale”.

Insomma, a meno di non saper leggere, quanto qui riportato mi sembra evidenzi senza dubbio alcuno che il principio dell’H24 all’interno di una legge nazionale e i successivi atti convenzionali propedeutici alla sua realizzazione esistano già, scritti neri su bianco su leggi e accordi contrattuali tra le parti titolari delle funzioni assistenziali e cioè regioni e medici.

E allora, caro ministro Balduzzi, perché questo bailamme su un nuovo atto legislativo per riaffermare lo stesso principio già stabilito nel 1999 nella riforma Ter del Ministro Bindi?
Si dirà che sono state aggiunte ulteriori specifiche. E’ vero, ma se andiamo a vedere bene si tratta di questioni più legate all’organizzazione delle forme di aggregazione tra professionisti (materia tra l’altro da sempre spettanza delle convenzioni) che di nuovi e più cogenti input legislativi finalizzati a far sì che oggi si riesca a fare quello che una legge del 1999 e ben due convenzioni successive con i medici di medicina generale non sono evidentemente riuscite a portare a casa (salvo le solite eccezioni parziali in alcune realtà regionali).

Il tutto, poi, senza che si prefiguri alcun investimento per l’assistenza territoriale. E allora, se è vero che con la spending review abbiamo tagliato posti letto e risorse all’ospedale e che quindi appare sacrosanto il suo obiettivo di pareggiare il conto con un "di più" di assistenza territoriale, questo "di più" non dovrebbe essere concretizzato anche con lo stanziamento di risorse economiche ad hoc? 
Perché, se è vero che a regime l'assistenza extraopsedaliera costa meno di quella in ospedale, è altrettanto vero che, per creare una vera rete territoriale, servono risorse, e neanche trascurabili.
Per tutti questi motivi, caro ministro, il dubbio che anche questa volta, nonostante la valenza di immediatezza del decreto legge, non se ne faccia nulla o comunque si continui ad operare a macchia di leopardo mi sembra legittimo. O no?
 
Intramoenia. Tutti in regola? Sì, ma qualcuno più degli altri
E veniamo al secondo punto, sul quale vorremmo provare ad essere sinceri con i medici e con i cittadini. La libera professione dei medici è da sempre tema controverso. La legittimità del doppio lavoro per questa categoria di dipendenti pubblici è stata sempre individuata in due finalità dichiarate: garantire al medico la possibilità di seguire personalmente i propri pazienti in un ambito professionale “privato”, indipendentemente quindi dai turni e dalle disponibilità della struttura pubblica e consentire al cittadino di poter scegliere il professionista preferito, indipendentemente dal fatto che egli sia un dipendente pubblico.
Si dimentica però spesso, o si omette del tutto, una terza ragione, forse meno nobile: lo Stato non può pagare di più i “propri” medici e quindi consente loro un lavoro extra, fuori orario, per arrotondare lo stipendio. (E personalmente, per quello che vale, preferirei che i nostri medici fossero pagati di più per stare più tempo in ospedale, senza doppio canale assistenziale).

Detto questo, dopo le diverse fattispecie di libera professione messe in piedi negli anni, con la già citata “riforma ter” del 1999 si decise che l’intramoenia si dovesse esercitare solo all’interno degli ospedali pubblici, in appositi spazi autonomi per la cui realizzazione furono stanziati fondi ad hoc per le Regioni.
In via transitoria si autorizzò che l’intramoenia potesse però continuare ad essere svolta anche al di fuori dell’ospedale fino alla realizzazione degli spazi dedicati.

Quello che accadde dopo è noto: una proroga dietro l’altra, l’ultima fatta anche dall’attuale governo Monti e in scadenza il 31 dicembre 2012.

Con il decreto Balduzzi si tenta ancora una volta di mettere le cose a posto. Da un lato si dà più tempo alle Regioni per realizzare gli spazi libero professionali intramurari (fino al 2014). Dall'altro si avvia una sperimentazione di nuove modalità per l'esercizio dell'intramoenia negli studi privati che durerà fino al febbraio 2015 e che poi potrà essere posta a regime, previa verifica della sua funzionalità, e infine si rafforzano gli strumenti di controllo dell'attività già previsti dalla legge 120 del 2007. 
 
La sostanza di queste norme, tuttavia, rischia di tradursi di fatto nel mantenimento sine die dello statu quo. Da una parte regioni e medici in regola con la 229 che svolgono attività libero professionale dentro il loro ospedale e dall'altro regioni e medici che opteranno per il mantenimento della "nuova" allargata, magari con qualche controllo in più di oggi!

Tutto qui. Nessuna grande rivoluzione, come in maniera un po’ enfatica dice il comunicato di Palazzo Chigi che parla di novità dopo più di dieci anni, dimenticando completamente quanto previsto dalla stessa legge 120 del 2007, che ora viene modificata dopo essere rimasta sostanzialmente inapplicata, e che aveva tentato di porre un freno alle proroghe e agli abusi dando un termine perentorio e definitivo all'intramoenia allargata. 

 
Cesare Fassari

06 settembre 2012
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